對救災人員的照顧-談debriefing

輔仁大學心理復健學系副教授 陳美琴

研究源起

 921地震，摧毀了許多人的身家財產，死傷人數也是百年來震災中最嚴重的。最近幾個月，無論是住在那個角落的台灣人，我們所思所言總離不開「地震」這個主題。的確！921是我們共同的災難！但是，921同時也震醒了台灣人無私的愛心，你我都見證了許多溫暖的援手與支持，無論是物質上或是精神上的協助都源源不斷的送往災區。有許多的醫護人員、心理衛生工作人員、社工人員、軍人、警察、消防員或是志工都是犧牲了個人時間與休息，個人家庭的需求，甚至冒著生命的危險，前往災區提供直接或間接的服務，積極的投入參與重建的工作。

助人者通常是由外地前往陌生的災區工作，災區物資狀況的艱苦拮据，工具器材短缺，他們與其他助人者或是不認識，因事出突然默契不夠，卻必須緊密合作，災難現場的混亂與緊迫性，無法預知的狀況與潛藏的危機，對效率、紀律與機動性的高度要求…凡此種種均使得助人者必須在高壓之下工作。筆者認為這批無私的助人者，在艱苦環境下工作也應得到適切的照顧與關懷。 

文獻探討

  根據美國精神醫學會（APA,1994）新出版的DSM-IV （Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition），對創傷後壓力症（Posttraumatic Stress Disorder）所下的定義是：「此人曾經驗到、目擊、或被迫面對一或多種事件，這些事件牽涉到實際發生或未發生但構成死亡的威脅或嚴重身體傷害，或威脅到自己或他人的完整性。此人的反應包含強烈的害怕，無助感或恐怖感受。」

就以上資料，我們不難瞭解：不只是災民受到創傷，助人者也有可能會受到不同程度的傷害。例如：面對整排棺木屍體、屍塊、屍臭、搬運屍體、痛苦哀嚎聲，倒塌的房子，斷垣殘壁等等震撼而又感受無助的現象。

回顧921震災以來，筆者透過為震災舉辦的心靈重建工作坊或其他活動中所接觸的助人者中，無論是直接或間接的投入救災工作，有些助人者或多或少感到身心疲憊，情緒不穩定，精神恍惚，沒有盡力救人的罪惡感，心情憂鬱，無助，生氣，災難景象會不由自主的出現在腦海中，或是不願意訴說救難經驗等等。報章媒體上也記載著參與災區的助人者或是志工有情緒不穩定，人際疏離或憂鬱等現象。

 這些現象也正是DSM-IV對創傷後壓力症（Posttraumatic Stress Disorder）所論及的症狀：睡眠不穩，惡夢驚恐，憂鬱無助，焦慮恐慌，過分警覺，創傷經驗無法自主地一再出現於意識中，注意力無法集中，人格異常，反社會，妄想，逃避與人接觸，憤怒，毫無理由或理由不夠充份的發怒，過份誇大的驚嚇反應，對類似的創傷經驗，生理上會有驚慌反應，逃避任何可能勾起創傷回憶的人事地物，孤獨疏離，情感麻痺，罪惡感，酒癮、藥癮等等。可見助人者也會受到不同程度的災難撞擊，絕大部分雖不致於成為〝疾病〞，但助人者所需的照顧與關懷，也不容忽視。

 根據這些症狀吾人得知，重大創傷包含的層面很廣，也很複雜，它不僅是身與心受到威脅，尚且包括心靈（spirituality）的創傷。事實上，心靈創傷涉及到對生命意義的懷疑、存在的挑戰或無奈、心靈的憂鬱與悲傷、對上蒼或生命的憤怒。重大創傷可說是「身-心-靈」整體上的創傷（陳美琴，1998）。因此助人者在協助他人的過程中，也要照顧到自己的身、心、靈需求，如此才能讓自己從震撼的災難中恢復日常生活，在施與受的過程中達到平衡，進而使內在能量源源不斷，而不致於枯竭。

 協助助人者的方法有許多，筆者認為Debriefing的架構能提供助人者整合救災的經驗，並能照顧助人者的某些需求，如分享救難工作經驗，與別人合作的感受，表達救難當時的情緒，或救災經驗對自己的影響都是值得分享的好題材。

 國內對Debriefing一字有許多不同的翻譯，如心靈洗滌，工作簡報，小組會報，工作分享，災難經驗分享等等，都無法完全表達原意，因此筆者保留原文不做任何翻譯。

 Debriefing不是工作檢討，而是鼓勵助人者去訴說、討論、分擔、分享在災難高壓下工作時所發生的事件，讓助人者的情緒感受得到適當管道的宣洩、訴說與疏導，並期盼能將此經驗以正向及健康的方式，整合在參與救災者的生活中。因為創傷哀慟是身心靈整體的衝擊，處理時也該從身心靈的角度去著手，才能達到經驗的整理與整合的目的。

 帶領Debriefing的方式因人而異，如危機事件管理工作坊（1999）所介紹的模式分成七個步驟計有:1. 介紹階段（Introductory Phase）2.真相階段（Fact Phase）3.思考階段（Thought Phase）4.反應階段（Reaction Phase）5.症狀階段（Symptom Phase）6.教導階段（Teaching Phase）7.再進入階段（Re-entry Phase） 。Armstrong（1998）等人所使用的MSD（The Multiple Stressor Debriefing）模式，則分有四個階段:1.鼓勵參與者訴說在災難中所經驗的困擾事件2.協助參與者去表達對困擾事件所引發的認知與感受3.鼓勵參與者去討論對困擾事件的有效因應方法，此時，亦可教導參與者有關壓力的典型反應4.協助參與者去討論在救難過程中覺得有意義或正面的經驗，同時準備參與者回歸正常生活作準備。筆者在美國馬利蘭州榮民醫院的創傷治療中心所學的方式比較類似MSD模式，且筆者增加儀式部分，期盼透過儀式的象徵意涵來達到身心靈的整合。

 Debriefing帶領可採取一對一方式或10—12人的小團體來進行，筆者認為由兩位對團體動力有經驗的心理衛生工作人員來帶領較為妥當。他們不只是需要具有同理心，同時要具備災難受創心理，創傷後壓力症或哀傷失落等方面的治療知識與技巧。以團體方式進行的好處是增加了參與成員彼此間的互相支持與瞭解，藉著彼此的分享，感受到自己的情緒或是經驗與別的成員類似或相同，而不至於覺得自己奇怪或不正常，常態化（ normalize） 這些困擾自己的經驗是一項重要的工作。又因為分享共同的救災經驗，讓彼此有更強烈的同舟共濟情懷，更希望在結束後仍能保持聯繫，建立支持性的網絡。

研究方法

 回顧921震災之後的初期，筆者透過為震災舉辦的心靈重建工作坊或其他相關訓練活動中所接觸的助人者中，無論是直接或間接的投入救災工作，有不少的人員或多或少感到身心疲憊，情緒不穩定，精神恍惚，沒有盡力救人的罪惡感，心情憂鬱，酗酒，災難景像會不由自主的出現在腦海中，或是不願意訴說救難經驗等等。

    經過與數位參與救災工作的助人者交談後，筆者按Debriefing的各步驟及創傷症狀設計問卷，第一部份針對Debriefing內容設計，第二部分是參考DSM－Ⅳ對創傷後壓力症所描述的症狀設計，第三部份則是針對行政工作，專業訓練，救災過程的需要設計為開放式的問答題。

    本問卷收集的時間是在88年11月至89年2月之間，共發出140份，有效問卷回收共有125份，其中包括有，衛生單位、部隊、醫院的社工人員、護士、志工、臨床心理師及其他相關的心理輔導諮商人員接受問卷調查。這些助人者來自北部（台北縣及桃園縣等地區），但工作範圍包括新莊、台北及中部災區，他們大部分直接參與救災工作，服務的地點在殯儀館、收容災民的帳棚、醫院、災區現場…等地方。他們的主要工作有醫療照顧、心理輔導、分發物資、行政工作如協助災民填寫表格，陪伴受難家屬，協調災民與行政單位間的聯繫，現場或災後調查災民的需求等等。

 筆者帶領Debriefing的內容與步驟如下：

1.訴說事件：簡單彼此介紹後，即可協助助人者訴說救難過程經驗。發生了什麼事？什麼是你記憶最深的？最難處理的？最困擾的？例如：「當時，我的地點是在倒塌的三樓，幫忙尋找活著的人，我聞到瓦斯味道…」，「我記憶最深的是進入災難現場時，我看到整排的房子倒下來…」，「我看到許多人在哭，他們在帳棚裡很無助的在哭…」，「我負責照顧寄讀的小孩，看到他們天真無邪的臉卻…」

2.表達心理反應：協助助人者表達事件發生時的情緒、感受、認知或想法。通常在這個層面會花較多的時間。「我覺得心理很難過，我恨自己沒有更多的能力去救人…」，「我想到還有這麼多人還在裡面，我就更努力…」，「我覺得人生無常，你不知道下一分鐘會怎樣…」

3.察覺生理反應：協助助人者覺察自己身體上的各種反應，例如：身體疲乏，頭痛噁心，肌肉酸痛，肩膀僵硬等等，此時帶領者可以教導助人者如何去處理這些問題或提供相關的處理諮詢。其他參與成員也可適當的提供意見或方法，如肌肉放鬆練習，適當的運動，泡洗溫泉或是需要徵詢醫生的意見。

4.心靈整合：協助助人者整理在救災工作中覺得有意義的，值得驕傲的事件，或是在過程中學到什麼，得到什麼啟示，同時準備回歸到日常的生活與生活整合在一起。透過在團體中的分享與分擔的學習，能協助成員在生活中與家人或其他親友分享，而不至於把經驗埋藏在心中，不願訴說，而導致人際疏離與隔閡。

5.儀式總結：儀式的重點在於以象徵的方式來表達身心靈的整合。用來作為象徵的物品最好是一種具體、看得見､顯而易懂，不需太多詮釋就能瞭解其象徵意義的東西，以此來表達團體共同的領悟與經驗。如蠟燭像徵助人者的愛心，手拉著手象徵彼此的互助與支持。Debriefing結束之前，帶領者就大家所分享的做總結，並邀請大家共創一個簡單的儀式，再配合引導心像（Leuner, 1969）與柔和的音樂整合整個Debriefing的過程。筆者曾經以點燃的蠟燭放在團體中間，象徵著助人者的愛心、熱誠與能量。然後邀請大家，以冥想方式觀想燭火，讓燭火內化在心中，引導成員內化第四階段—心靈整合的部分。如感謝親人的支持､珍惜生命､欣賞自己助人的熱忱､勇氣與愛心。再觀想心中的那份愛心與善念，再擴散傳播給周圍的人，祝福自己、親人､在場的伙伴及在災難中我們曾經幫助過的人。

    整個Debriefing過程約需2小時左右，藉著訴說故事、見證、表達情緒、儀式、重新發現對將來的希望。這段時間提供助人者對救災過程作一個整體—身心靈—的回顧。

資料分析

    目前，本研究只做初步的分析與探討，其它部份正在整理與分析中。

 第一部份就Debriefing的內容分析結果是：

                                                      一沒                         非     未

                                                      點                           常     填

                                                      都有                         多     答

                                             1     2     3      4     5

   第二部份就創傷後壓力症所描述的症狀分析結果是：

結果與討論

    目前，本問卷調查只做初步的分析與探討，必定有許多疏失，尚待改進，如：基本資料、專業工作、職位、問卷信度、文獻探討、資料分析等等，都需加以進行及改進。但就本問卷目前調查結果仍不失其參考性。尤其是行政單位對其所屬的助人者，需提出災後的心理復健工作。本調查結果顯示出助人者在921賑災過程中所產生的一些症狀，如心理疲倦，身體疲勞，情緒不穩定…等，雖不致成為疾病，但有關單位的主管仍不得忽視這些現象。更重要的是要提供這些助人者適切的幫助，甚至是主動的提供協助。

對助人者而言，本研究以Debriefing方式所提供的心理協助確實有所幫助，受到參與者相當的肯定與支持。行政機構為達到預防助人者受到不必要的傷害，應鼓勵救災工作人員參與這類活動。在彼此分享討論中感受到專業人員的照顧、肯定與支持，如此，救災人員的愛心才能「源源不斷，永不止息」。

參考書目

American Psychiatric Association （1994）.  Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders ，Fourth Edition.  Washington, DC. 

Armstrong, K.,  Zatzick, D., Metzler.T., Weiss, D., Marmar, C., Garma, S., Ronfeldt, H., & Roepke, L. (1998）.  Debriefing of American Red Cross Personnel: Pilot Study on Participants’ Evaluations and Case Examples from the 1994 Los Angeles Earthquake Relief Operation.  Social Work in Health Care, Vol. 27 (1), 1998. 

Leuner, Hanscar,（1969） “Guided Affective Imagery”, American Journal of Psychotherapy, Vol. 23, pp. 4-22.

危機事件管理工作坊研習手冊（1999年3月），主辦單位：秀傳醫院、台北基督教社會互談協會。

陳美琴（1998），創傷後壓力症候，航空醫學會刊，Vol. 12.