心理的復（重）建與心靈的復（重）建

台灣大學心理系教授 吳英璋

壹、        災變對心理與心靈的衝擊

對個人而言，災變是種巨大的，很難抗拒的，為時不長卻又影響到很多人的環境變化。它對人的衝擊是全面的，對個人的生理、心理、心靈衝擊，對個人的生活、生計衝擊，也對個人的物理生活環境、社會生活環境，休閒與心靈生活環境衝擊。個人的身心層面、生活層面以及環境層面交織而成的有形與無形的結構（structure）就是「全面的個人」；任何一個層面裡的任何一個部份受到衝擊，產生變化，就會連帶的引起整個結構的變化。而「災變」卻是對個人許多層面的許多部份進行衝擊。

因此，此處所談的災變對心理與心靈的衝擊，僅僅是災變對個人的身心層面的某些部份的描述。這些描述與討論基本上是無法與其他層面（及其部份）的描述與討論互相獨立開來的。（一如心理的復健與心靈的復健之討論無法獨立於產業經濟的復建、生活的復建、交通通訊的復建……）。所以，本文單獨討論心理與心靈的衝擊並不表示亦主張這兩方面的衝擊是可以獨立於其他層面的衝擊，而只是因描述與討論上的方便而已。

一、心理部份與心靈部份兩者間的區分與其相關連性

    心靈的活動與心理的活動都是一種個人的內在心理狀態（state），也是種隨著時間而變動的心理歷程（process）。例如：地震災變令一個人覺得「不安」，描述的是個人內在的一種情感性（affective）的心理狀態；這項不安會隨著時間、隨著繼續接受到的內在訊息而有變化，所以「覺得不安」也是一種內在的心理歷程。又如震災令一個人「失去了活下去的意義」，這項描述指示出一種「失去生活意義」的內在心理狀態，而這個狀態也會隨著時間，隨著繼續接受到的生活刺激而有變化，所以它也是種心理歷程。

    所以，心理部份與心靈部份的區分不是在他們的基本性質，而是在它們各自擁有的內容。

        心理部份通常是個人對環境的作用，包括比較被動的對各類環境刺激的因應，比較主動的對各類環境刺激的操弄，以及伴隨著這兩類活動的情感性活動。「各類環境刺激」可以分成兩大類，一是藉聲、音、味、觸刺激個人的物理環境刺激，另一是由人我關係所形成的社會環境刺激。個人在任一時刻都在接受這些刺激；有些時候是較主動的選擇某一些刺激作因應，有些時候則較被動的接受「無法避免」的刺激作因應。所以，有些時候個人是較被動的因應環境的要求，有些時候是較主動的操弄環境。在前一類的情況下，個人可能進行著問題取向（problem-oriented）的因應，可能進行情緒取向（emotion-oriented）的因應，也可能採取逃避式（avoidance）的因應。心理能量較高或較健康的人，通常在這種因應過程中，有較多可以根據時空之細微不同的因應彈性；而心理能量較低或健康情況較差的個人，則容易表現出固執不變的因應策略與方式。後一類情況下，個人是在操弄環境刺激，在創造出新的生活環境，包括建立一幢適合居住的房屋，建立好的家庭氣氛，形成良好的人際關係，領導團體達成目標，創造出美的影音刺激等等。而在這兩類情況下，皆伴隨著個人情感性的活動；因成功覺得興奮、愉悅，因失敗覺得挫折、憂心，因完成目標而覺得安心，因受災難而覺得不安、慌恐，因創作而覺得喜悅、自信等等。

        這些都是人對環境的作用，因此也常有人認為心理部份是較「功能性」的心理活動。

        心靈部份通常是個人的對生涯、對生命的主張、信仰，以及對某種價值觀的堅持。個人對生活（生命）所擁有的主張、信仰或價值觀，個人並不一定即清楚的意識到他的這些主張、信仰或價值觀。從小所接受到的，從父母、師長、社會環境所傳遞的主張、信仰或價值觀，會以某種形式內化於個人的內心而不再為個人所意識到，但對個人的行為卻有極確定的影響力。較健康的人除了可以較清楚意識到這些內化了的主張、信仰、以及價值觀之外，通常亦較易持有積極的人生觀，面對挫折的積極信念，以及面對困境的積極的受難意義。

        心靈部份的內化了的主張、信仰、價值觀經常會成為個人「內在的刺激」而要求個人心理部份的因應。前述之「主動操弄」環境、「操弄出新的更好的生活環境」，其中絕大部份是個人接受這些來自心靈部份的「內在刺激」而作的因應。另一方面，個人面對環境的因應與操弄結果，也常是個人心靈部份的基礎。常常面對挫折克服挫折的人，往往更容易有積極的人生觀就是最好的寫照。

        以上的描述是針對個人的描述。以相同的原則，亦可以說明一個家庭、一個城鎮、一個社區、乃至於一個國家的心靈與心理兩部分的區分與相關連性。此處僅以表一呈現出個人層次與家庭層次的心理心靈兩部份的描述。由於本文將討論的主題是災後的復（重）建，因此試以健康的概念作為復（重）建思考的起點（詳見下文），所以表一同時呈現「健康」的描述。

表一  個人層次與家庭層次的心理健康與心靈健康簡述表

二、災變對心理與心靈的影響及其可能的抒解之道

（一）災變與危機的因應

如果將「面對災變」視為「面對危機」的一種特殊狀態，而「面對危機」又可視為「面對生活情況」的一種特殊情況，則瞭解個人如何因應災變，即須從其面對日常生活情況討論起。

面對生活中大大小小的每件事情，我們都在花費不同程度的「活力」與「資源」，而在面對的同時，也在嘗試再建或增加「活力」與「資源」；若無法達到這個目的，即退而求其次，試著保護原有的「活力」與「資源」；若仍舊無法達到這個目的，最後的底線是努力儘量減少「活力」與「資源」的損失（註一）。（參見圖一）

   「活力」是生活的力量，可以大分為三類：（1）腦力。所有認知的活動都是腦力的表現，如：動腦子吸收訊息、分析訊息、解釋訊息、思考、記憶、解決問題、下決定等等，都是「腦力」。（2）心力。所有情緒、感情、以及心情的表現，都屬於心力。覺得稱心滿意、傷心、憂心、擔心、愛心、關心、焦慮不安、憤怒、生氣、快樂、幸福等等都是「心力」（註二）。（3）體力。所有表現出動作、行動或保持某種姿勢，都是體力的作用。只要不是深睡狀態或是打坐入定，一個人或多或少都在花費體力。（參見圖二）

    「資源」是活力的來源，可以分成四大類：（1）物件資源，是個人所擁有的各項物件，如：音響、房子、裝飾、衣服、車子、電腦等等。（2）情境資源，是個人喜歡的、重視的生活情境，如：穩定的工作、和諧的家庭、良好的人際關係、良好的社區、衛生的居住環境等等。（3）個人資源，是個人的特質與能力，如：工作技能與工作態度、社交技能與社交態度、自尊與自信、親和力、領導能力、自我效能感等等。（4）能量資源，是用以獲取其他資源的資源，如：錢的積蓄、擁有的知識、給予他人協助、個人在社會上的信用等等。（參見圖三）

「面對危機」時，與面對一般生活事件相同的是因應的原則仍舊是建立/累積「活力/資源」，保護「活力/資源」，或減少「活力/資源」的損耗。不過通常面對危機時，會有很強的內在情緒反應（表示花費了大量的心力）；如果這些內在的情緒未能有效的抒解（即經由情緒的表達，如直接的哭泣、尖叫、嘶喊、傾訴，或間接的昇華在藝術活動或體育活動中），就會積累在個人內部，令個人覺得難受。所以，「很強的內在情緒反應」可以被視為一種個人能量的積蓄狀態，擁有強大的爆發可能性。處於很強的內在情緒反應的同時，個人的腦力便無法順利取用，因而會有過度的「無能」的感覺，例如平常能做得到的問題解決，會因為這種無能的感覺而無法順利運作。在這種情況下，「可能」會造成些許資源損失。不過，如果有恰常的危機介入（crisis intervention），協助個人適當的抒發情緒，讓心力可以恰當的作用，再進一步協助個人順當的運用腦力於吸收訊息、分析訊息、解釋訊息，令危機狀況轉化成個人可以處理的「訊息」，再經過「作決定」的選擇策略，則會逐漸形成問題解決的可能性。在這種歷程中，原先的威脅：「可能造成許多資源的損失」，即有可能回歸到建立/累積資源、保護資源，以及減少資源損失的正常因應歷程中。（參見圖四）

「面對災變」是種更大的危機。它引起更強的內在情緒反應，其內在能量的積累可以大到令個人無法承受，而採取類似動物的「裝死」的自我防衛，切斷心力的消耗，表現出「嚇呆了」的驚愕狀態。在這種情況下，腦力自然也無法順利運作。不過「面對災變」與「面對危機」的最大不同是「已造成」許多資源的損失（註三）。因此，在這種情況下的危機介人，除了仍然需要承接其情緒的表露外，另一方面則是協助他接受這項事實（避免一再消耗心力與體力），「告別」這些資源，再從其他方補充這些資源的損失。（參見圖五）

註一：此項觀點是參考Hobfall（1986）的論述。

註二：此項觀點是參考Lazarus（1991）的論述。

註三：對某些經歷過大挫折的人而言，或許可能修養成某種「境由心生」，「以悲劇的精神創造受難意義」的面對困境之本事，則對這些人而言，永遠不會有「已造成」許多資源損失的情況，只有「可能造成」許多資源損失的情況。但這種人終究是少數，此處暫不討論。

（二）影響災變後心理反應的三個因素

『一個人受到災變』這句話說明的是他已經接受到一項相當強烈而且特殊的環境刺激，而目前是在該特殊刺激過後的狀況裡。所以，災變後的心理反應至少受到『該特殊刺激』以及『目前接受到的環境刺激』兩者的影響。第三個影響個人災變後的心理反應的因素是個人活到現在為止所累積下來的個人的特性，尤其是個人面對重大挫折或危機性的生活事件所累積下來的特性（Hodgkinson d Stewart,1991）。見下圖：

（1）災害本身對心理反應的影響：

災害（disaster）是指由外在環境的突然變動造成相當廣泛且嫌惡（aversive）結果的情況（Compas and Epping ,1993）。災害的分類原則可以包含原因、突然的發生情形、強度、影響廣度、持續時間長度，造成傷亡情況等，亦即災害本身的刺激性質可以相當程度地決定了個人的心理反應。例如，此次921震災刺激到台灣的每一個人，但每一個人接受到的刺激並不完全相同。台北市的某甲在當天凌晨是被震醒的，在黑暗中他藉手提收音機知道了一些相關訊息，但在朦朧中睡著了；此後有關震災的訊息，他都是從媒體或者別的人口中知道的。他也知道自己的親友沒有人受災。某乙住在台中市，三樓上的搖晃令他趕緊將重要的東西收在一個背包裡，卻因矛盾著不知該向外跑較好還是待在房裡較好而戴上騎機車的安全帽，整晚不敢睡。天微亮，嘈雜的人聲傳出後面大樓已傾斜的訊息，他即趕緊跑到附近的公園去。那裡已經滿滿都是人。震災相關訊息從媒體傳來，而自己也是媒體報導內容的一小部分。某丙在埔里住了一輩子，這個風災、水災都不會發生的地方，卻經歷了一輩子第一次的大地震，巨大的地殼撞擊聲（當時以為開戰了，事後才知道是地殼撞擊聲），房子倒塌聲、混雜的呼喊聲…。甲、乙、丙三人接受到的『災害本身』之刺激強度是不一樣的，其心理反應自然不同。

（2）性格特質對心理反應的影響

此處所指稱的性格特質是一個人由他的身心發展與他所面對的每一個生活事件經驗，兩方面累積到現在的整體的身心發展狀態（教育部，1994），包含了個人所擁有的狀況、意見、主張、信念、價值觀、行為習慣、情緒反應等，也包含由前述各項心理活動所組合成的對環境的因應方式（coping style）、生活方式（life style）、以及各項生活態度（attitude）。這些心理活動使得一個人在面對生活時，表現出相當程度的一致性或穩定性（consistency），也表現出個人面對生活的活力或動力（volition）。這也就是平常語言所常描述的『個性』。

  面對生活上的變動，除非是新生兒，否則一定會受先前的生活經驗的影響；亦即個人的『個性』會影響他如何面對生活的變動。面對災害自然也不例外。

某位女士快六十歲了，她的兩個男孩分別在五年前與二年前因癌症去世，目前她與先生一起在一宗教團體，秉持著宗教的理念，擔任義工。這次地震，她看著鄰里的多年好友死的死，傷的傷，更體認生命的無常，帶著某種程度揮不去的害怕與憂傷，她積極地參與同一宗教團體的救災工作，每天與先生都全力服侍收容所的災民。

另一位女士也接近六十歲，由於本人生於醫生家庭，自己的先生又是醫生，孩子二個也都開始行醫，她所曾經面對的生活困境較有限，此次與親人從窗戶爬出來，倖得全身無傷，但目睹家園的慘狀，久久無法從驚愕中恢復過來。

   上面的兩個例子只說明了兩位女士『部分』的個性上的差異，但已可以指出個人個性的不同，會影響其面對災變心理反應。

（3）災後處遇

災後處遇所指稱的是「目前狀況」，亦即受災後的現在這一刻，處於何種狀況。接受災變，個人容易形成很強的不安感、罪惡感、無助感、甚至憤怒與生氣，因此災後的處遇能減少這方面的感覺與不能減少（甚至增加）這方面的感覺，即對個人心理反應有明顯的影響。

    基本生活條件的恢復可以減緩災後的心理反應。個人的衣、食、住、行、衛生等條件得到支援，得到滿足，可以減緩災後的負向心理反應；如果能逐漸自主性地恢復這些生活條件（不是被支援），甚至可以獲得長期的自力生活下去的預期，其負向心理反應的減緩效果即更佳。不過，災變後，個人受到極大的衝擊，其應對生活的能力通常亦較低，較無法自主性地、甚或自力性地應對生活，因此如何在「支援」與「協助自主」間取得最佳的平衡，即為災後心理復健的重要課題。

    基本生活團體的恢復或再建立，亦可以減緩災後的心理反應。個人最主要的基本生活團體包括家庭、鄰里鄉親、朋友、以及工作夥伴。這些基本生活團體是維繫個人身心健康地生活的重要條件，但大災變後，亦可能令個人損失了這些基本團體，因此，災變後，個人是否得以恢復或重建這些基本團體，即會影響個人的各種心理反應。

    埔里有一個以學校為基地的收容中心，由一位教官協助災民建立生活常規，大家共同遵守起床、早餐、中餐、晚餐，一直到熄燈睡覺的各種規定，全區秩序井然，衛生情況良好。對比於另一個附近的收容中心，沒有明確的生活常規，周圍環境十分髒亂，連領食物都會有爭執，兩者比較起來，自然是後者較容易有負向的心理反應。

    由以上三種因素的了解，可以知道受災情況下，瞭解一個人的心理反應，必須同時瞭解他在這三種因素上的情況，否則容易誤解了他的心理反應。另一方面，在災變下，每個人的心理反應會有一些共通性，不過這項共通性的瞭解並不否認其個別差異也非常明顯。以下即簡要地說明受災下的心理反應的共通性。

（三）災變下的心理反應

 只要人還活著，一個人面對災變是種隨著時間而不斷變化的歷程。各種訊息隨時傳遞進來，個人也跟著隨時評估當下的狀況（包括外在狀況與內心狀況）是否超出個人的資源所能應付的，而決定（或者矛盾於）是否要應付它還是要逃避它。前一瞬才決定要如何對應現在的狀況，下一秒鐘很可能因某一種新的訊息而又決定逃避它（Compas and Eppins ,1993, Kleber ,1995）。

 個人的心理反應有時候是做決定的「因」，有時候是決定之後的「果」，一直持續下去。所以下面對心理反應的描述是偏向靜態的描述，實際的情形應是較動盪不安的狀態。

（1）創傷經驗重複出現

    災難的經驗會在睡夢中重複出來，也會在白天清醒的時候重複出現。可能是類似的微量刺激，如卡車經過震動了地面，就引發個人回到地震的情境裡，而有驚慌失措的舉動；也可能毫無緣由的，原先地震晃動、房屋倒塌、呼救聲……就又好像發生在眼前般的，視覺化的想像情況一一再度呈現。

（2）否認

    面對大災變，將自己與該災變刺激隔離開來，是生物性的自動保護措施。心理上的隔離現象有兩類。第一類是心理上的休克，或對外在環境注意範圍的窄化。表現出來的包括嚇呆了、愕住了、呆滯的表情；在行動上，則很容易接受簡單的命令而較不容易做選擇，做決定。許多第一線的志工都曾經發現過，災民呆在那裡，有時候輕輕拍他一下，表示關心，他會哭出來，有些則仍舊呆在那裡；而簡單的「來，來這邊吃飯」、「來這邊休息」，他卻會跟著你做。

    第二類是種過度理智化的表現，很冷靜，很有效率地處理災後的事情，但不太能感受到他的感情。這種情況有時候會維持到六、七天，才逐漸把個人的情緒激動表現出來。地方上的幹部，家裡的「爸爸」、行政首長、校長、老師等有較多的機會被期待帶領大家度過災難的人，較容易有這類形的反應。

（3）複雜的情緒「團」

「否認」狀態過了之後，常出現很複雜的情緒集合。在震災區最容易觀察到的是不安、害怕、甚至是恐懼的情緒，其次是悲哀、無助、傷心的情緒，再其次是憤怒與生氣。這些情緒可能同時出現在一個人的心裡；某段時間某種情緒比較明顯，下一刻則另一種情緒必較明顯。是種複雜的情緒狀態，姑且稱之為情緒團。

不安、害怕、恐懼普遍表現在不敢進屋子裡睡覺，儘管建築結構者做過明確的檢查，仍然不敢進屋子裡睡覺。另一方面是對震動的過度敏感，甚至連坐馬桶時，都覺得又地震了，慌亂地衝出來。

悲哀、傷心、無助普遍表現在悼念失去的親友，日復一日無法停止的思念；以及望著毀損的家園，不敢期望能有恢復的時候。

憤怒、生氣，較常表現在怨天尤人，甚至對保護他協助他的義工發脾氣。

（4）罪惡感

當情緒的對象是針對自己、尤其是對自己生氣，很容易出現罪惡感。「如果不是因為我…，他們就不會被困在裡面…」這種形式的罪惡感常在失去親人的災民身上發現。

這四類的心理反應有些微的秩序性，但更常看到的是混雜在一起，時而有某類反應比較明顯。

（5）基本信念的衝擊：心靈上的影響

沒有接受過大災變的人，通常對他的「世界」擁有一些基本的信念，其中主要的有：生活的世界是有秩序的、安全的；‚災難不會發生在我身上；ƒ我是好人。這些信念受到災變的衝擊會轉變成：生活的世界是沒有秩序的、不安全的；‚災難會發生在我身上；ƒ我受天譴，所以所以我是壞人。這種轉變也會強化了對外界的懷疑、不信任，甚至猜疑來救助者的動機。這項懷疑如果太強，會令個人停止與別人的互動而成為孤獨的人（Hodgkinson & Stewart , 1991）。

    本段說明的是災變在心理上對個人的衝擊，包括情緒反應相關連的心理防衛活動，以及認知與信念方面的反應。這些心理反應反映出某種強烈的刺激硬生生地闖入一個人的心裡，攪動了內在的身心平衡，也因而蘊生了許多心理能量積累在個人之內。這些經驗的素材闖進來之後，由於太過猛烈，因此只積累了許多能量，卻未能被個人「消化」— 將這些經驗素材整理起來。仔細檢視每一份素材，並且賦予個人的解釋（形成個人較完整的故事），而融入個人人生中的生命主張（生命哲學）之中。

隨著災變後的生活安排，這些能量在與親友分享經驗時，逐漸釋放，也在釋放當中一點一滴地形成解釋、融入生命主張之中。幸運的，有些人在自然的社會環境中完成這項工作，但有更多的人只完成了一部份，還有人不但沒來得及處理，更增加了他的心理負荷。

（四）個人心理復健的理念基礎與策略

    從心理動力的觀點來談震災對個人的衝擊，說明的是突然而又巨大的外來刺激引發個人立即的心理反應，瞬間累積了大量的心理能量，造成個人的『難受』。若個人無法立即而有效的處理那股心理能量，會採取間隔化（compartmentalization）的自我防衛而表現出否認（denial）或過度理智化（over-intellectualization）的自我防衛方式（請參見前文的描述）。這股心理能量逐漸地以視覺化的災難刺激（經驗）與夢魘方式釋放出來，以情緒表達的方式釋放出來，以及以重復敘述這項災難經驗的方式釋放出來。

    自然的社會環境中，個人所信賴的親友的噓寒問暖會引動自己較真實的敘述心底的經驗，也連帶的表現伴隨著的情緒。這種歷程是種自然自我療傷的歷程。之所以能有療傷的功能，需要立基在三個條件上：

（1）是個人所信賴的人

    是否信賴對方，決定了個人是否能較真實的表現自己的痛苦的心路歷程。震災之下，瞬間接受了大量的慘烈刺激，引發的是許許多多尚未經個人完全處理的經驗素材，而這些經驗素材，一方面被自我防衛的心理機制壓抑著，一方面卻又因為能量累積所形成的『難受』期盼著適當的流露。這兩股力量造成自我的矛盾，因此，有些許的陌生或不能信賴的感覺，將強化自我防衛的力量，使其不能真實的表述經驗，甚至因自我防衛而做了扭曲的理智化的陳述，反而造成更大的自我經驗整合的困難。

（2）是否能表述出真實的心理經驗素材

    前述自我防衛機制的作用，是在減低或消除個人心理上的『難受』，採取的方式除了『昇華』之外，多為不正面面對該項刺激（心理經驗）的方式。因此，這項偏屬潛意識或前意識的心理活動（自我防衛），會令個人不容易真實的提取到自己的經驗素材。而若無法真實的提取這些經驗素材，這股累積的心理能量即無法有效的完整釋出。

（3）是否能與個人原有的生命經驗融合

   任何一個生活事件都被個人主動且主觀的整理成很個別化的經驗。影響這項經驗的內涵的因素包括來自『超我（superego）』的『良心（consciousness）』與『理想（ideal）』，來自『本我（id）』的立即滿足的需求，以及來自外在環境的要求。『自我（ego）』所整合完成的『經驗』若能恰當的協調這三方面的要求，則『自我』即能統合出較足夠的心理能量，繼續有彈性且有效的面對下一個生活事件，否則即必須分出相當的心理能量繼續壓制或妥協這三方面的要求，而減少了『自我』面對下一個生活事件的能量，亦即減少了其彈性與有效性。震災的強大刺激所引發的心理能量需要『自我』去引發並將之釋放至較低且恰當的能量水準，若無法較完整的完成這項工作，則震災引起的心理能量就需要另一份『自我』的心理能量來壓制他，因而形成某種形式的固著（fixation），影響了『自我』能夠用來繼續有效面對生活事件的能量。前一項生活事件留存下來的經驗，必然影響下一個生活事件的經驗的『製作』，前一項經驗如果沒有心理能量的『固著』，即可以有較充分的能量處理下一個生活經驗的製作，而如果前一項經驗有『固著』現象，在面對較強烈的下一生活事件（如震災），即會有無法面對（處理），甚至連先前的固著一起潰堤的情況出現。

前後事件經驗的融合，一般情況下可以減少固著發生的可能性，進而整合出更好的面對下一生活事件的能量。Herman（1998）即以「編寫個人的故事」來說明這項經驗的製作。她認為受災的個體存在著「說」與「不說」的矛盾，就臨床經驗分析，只有在「充分的說」，並整理成「完整的自我的故事」，才可能真正徹底的解決個人的災難經驗。

貳、        災後心理與心靈復（重）建的理念與策略

    此次台灣921震災的急救復健工作，在國際上被認為達到開發國家（非開發中國家）的水準，除了全國行政與民間應變迅速外，其中之一的指標即為不只是進行財物、物理環境、身體的復健，同時亦重視心理與心靈的復健。然而前文已提及心理與心靈復健很難獨立進行。以廣泛性的災後不安、恐懼與害怕為例，輕微的情況是白天的生活逐漸恢復常態，只在晚上睡覺時，不敢進到已檢驗過，結構上安全的房子內安睡；嚴重的如災區的房子除非不得已，否則不敢進去；更嚴重的則是完全無法進屋子去。害怕的理由可能同時包含了震災的刺激與個人的理由，但是要去除這些害怕，通常是人的基本生活條件（如：食、衣、住、行）已經恢復，且往後的生計（如：工作或產業）亦有著落的情況下，較易有效地去除這項害怕。當然，如果個人的某一些基本生活團體（如家庭、鄰里、親友、工作同事）也已經恢復，則可更有效率地去除這項害怕。其他的心理反應如：罪惡感、失落感、無助感、憂傷、生氣、憤怒等，亦如恐懼、害怕的反應一樣，較易在前述條件下作有效的處理。所以此處雖然將心理與心靈復健單獨提出來考慮其原則與策略，但並非在行政的考慮上是可以獨立出來的。

    有關心理與心靈復（重）建的思考，可以從其「需要」面討論起，亦即先釐清個人、家庭、鄰里、鄉鎮、縣市，以致於國家等不同層次各有何種心理與心靈復（重）建的需要。這些「需要」的推估，最好有一項較基礎性的思考起點（原則或標準），而在選擇這項思考起點時，可以就涵蓋的範圍或程度作為度量的單位向度，其一端是消極地選擇「震災後負向心理反應的處理」，另一端則是較積極地選擇「震災後心理健康的重建」。若就震災後的復健期程來看，目前已經逐漸從「急救—應急」期進入「短期復健期」。短期復健期中，多數以消極原則：「震災後負向心理反應之處理」為主，而以積極原則作為輔助的原則。未來進入中長期的重建，才可能逐漸以積極性原則為主。又由於積極性的原則，一定包含消極性的原則；而且心理健康不可能獨立於整體的「健康」，所以本計畫草案從健康的定義與其說明談起。

一、思考的出發點：

（一）個人的衛生（健康）（請參見表一）

WHO（1946）對健康的定義：「個人的生理的、心理的、社會的、以及心靈的完備而安適的狀態」

1.「生理的」完備而安適狀態

積極的：具有應對各種生活環境的足夠且充分的體適能。經過震災之後，其生理狀態恢復到面對上班、上課、工作、買菜、運動等種種生活狀況，能有足夠的體力應付裕如，也不會很容易感到疲勞，更沒有頭昏、頭痛、肌肉關節酸痛、拉肚子等狀況。

消極的：沒有病。震災後，沒有會讓自己痛苦的疾病，沒有感染上流行病疫，也沒有頭痛等身心症狀。

2.「心理的」完備而安適狀態

積極的：具備因應各類生活環境的彈性，與創造更佳生活環境的能力，有相當程度的愉悅與幸福感。經過震災，原先災前的心理活動能力完全恢復過來，甚至更好，可以有效的因應災後的生活，彈性地面對困境，也能創造新的、更好的災後生活方式，因而對人生有更好的期盼。

消極的：沒有心理上的不適狀態或心理疾病。消除震災後的各種心理反應，包括情緒上以及認知上的反應（見後文的說明）。

3.「社會的」完備而安適狀態

（1）物理性的社會環境

積極的：具有永續的生態環保環境。災後新居住環境不只是提供個人安全且豐富的生活，還能夠符合生態與環境保護的原則，而能永續生存。

消極的：具有區域性最基本的維生系統。災後，完成了個人在衣、食、住、行各方面，可以生存下去的最基本維生系統。

（2）人際性的社會環境

積極的：有很好的社會人際網絡以及社會支援，能提供個人完成心理的積極功能的能量。災後，人際社會環境的建立，不只是有相互的社會支援，重建之後的社區營造，更保持住文化傳統，也蘊藏了可以令個人彈性因應生活困境與創造更佳環境（文化）的可能性。

消極的：不會被社會網絡排斥或孤立。災後社會環境的建立，使每一個人都會被包含其中，而不會被孤立。

（3）心靈的社會環境

積極的：災後的社會環境使每個人都方便形成自己的生活信念與積極人生觀。而讓一個人即使沒有明顯的生活信念或積極人生觀，亦能夠好好地活下去。

消極的：災後的社會環境可以避免令個人覺得不值得活著，活著沒有用等感覺之發生。

4.「心靈的」完備而安適狀態

積極的：每個人都方便形成自己的生活信念與積極人生觀。（同前3之（3））

消極的：覺得值得活著，活著有用。（同前3之（3））

（二）家庭層次的健康

    家庭層次的健康包含兩種意義，其一為家庭可以提供個人形成生理的、心理的、以及心靈的健康環境，亦即家庭為個人人際社會環境中，重要的一部分，它的積極面是促進並形成健康的個人，它的消極面是不會妨礙其成為健康的個人。

    第二層次的意義是家庭本身為一完整的單位（integrated unit）的健康。一般以為家庭有四種的功能：經濟的功能，撫育的功能，情緒支持的功能，以及解決問題的功能。健康的家庭是具備這四種功能的家庭，因而有很好的家庭氣氛。另一方面的，消極的健康家庭是指不會製造問題增加個人身心負擔的家庭，這種家庭不會有好的家庭氣氛，但也不至於有不好的家庭氣氛（請參見表一）。

    震災下的家庭，是否能夠繼續保持『健康』；短期內要瞭解的是一個家庭『目前』有無待解決的問題，以及在『半年內』有無可能發生的問題，再進一步思考與評量這些『問題』被解決的可能性。長期的目標，即為震災後家庭四種基本功能的持續強化。

（三）根據類似家庭層次的健康的思考，可以進一步討論並擬訂出家族層次，社區（鄰里）層次，鄉鎮（市）層次乃至於縣（市）層次的積極與消極的健康需求。（請參見謝博生院長的「健康社區的建構」與「醫療衛生之災後重建」兩篇文章）

二、實際執行的策略：

（一）短期目標（六個月內）訪查需心理社會復健的可能個案

    短期目標是以消極需求為主，積極需求為輔的心理社會復健。就個人層次而言，首要工作是沒有生理上的疾病，沒有心理上的不適狀況（或心理疾病），注意是否有可能在社會網路中被孤立，以及是否覺得『活著沒有目標，沒有價值，沒有用』；而這些工作的基礎可以從找出高危險群來著手。

    目前受震災的影響，需要心理社會復健的居民大致上可以依受創的情況分成以下幾類：

（1）罹難家屬

罹難家屬當中，多數同時遭受嚴重的財務損失（如房屋倒塌），以及未來家庭生計的威脅。但亦有少數未同時遭受嚴重的財務損失以及家庭生計的威脅。這二類罹難家屬所需要的心理社會復健有所不同，所以需要加以區隔。

（2）重傷災民及其家屬

重傷災民本身即因身體的受傷而需要符合他的狀況的心理社會服務。他們的家屬也需要有不同的心理社會服務。除此之外亦有如同上述之財物損失與生計威脅的不同情況。

（3）財務損失與家庭生計受威脅的受災民眾

家人中無罹難或受傷，但財務損失嚴重，且明顯影響到他們未來的生計。

（4）於災區受震災影響，但財務損失與家庭生計威脅均較輕微的受災民眾

（5）於非災區受震災影響的一般民眾

根據這五項分類，再依據後文中所說明之心理反應，可以形成下述的統計表：

表二、高危險群篩選計劃統計表

A4、B4、C4、D4、E4第五類人員需要有精神科的醫療服務；A3、B3、C3、D3、E3等五類人員需要有精神科、家醫科（內科）、或臨床心理師的醫療服務;其餘的十類人員則需要有臨床心理師、心理諮商師、心理輔導員、社工師等的服務。

    除了依受創情況分類之外，尚可由目前居住情況作分類：

（1）安置於非災區的親友家裡

（2）安置於災區的親友家裡

（3）安置於災區的各收容所裡

（4）居住在災區裡的自己家裡

    於其中，兒童、少年、青年、成人以及老人等各有不同的心理社會需求。而每個人目前的心理與情緒反應情況亦可分成：一般性心理反應、震災下的心理反應、初期身心症狀、明顯精神症狀等不同的程度。

    這些分類的架構可以協助設計如何主動的找出不同層次、不同類別、不同反應程度的，需要接受消極性服務的居民之計劃。

    根據前述之尋訪高危險群的概念以及分類原則，可以設計消極性健康復健需求的執行策略（請參見下圖六的簡示）。

生活重建 產業（經濟）重建 文化與社會重建 社會福利與社會問題處理

    震災引發的各項傷殘於災後心理反應的處置，需要經過篩選可能個案（screening）、危機介入（crisis intervening）、以及個案處理（case treatment）的三個過程。對已經可以確定是傷病的人（如受傷者、原有慢性病因震災而控制不良者、引發慢性病者、引發生理疾病者、引發心理疾病者），應直接進入危機介入與個案處理的歷程，但對較大多數的受災民眾，其中可能形成災後的心理症狀與災後的心理反應者，及需要經由篩選訪視的過程尋找出來，在進行危機介入或個案處理。由於人數眾多，為求較全面的進行篩選，及需要有足夠的訪視人員，因此訓練各級學校（包括托兒所、幼稚園）的老師與地方志工成為訪視員是個可能的應急措施，另外，委託地方上的開業醫師或衛生所工作人員（護理人員）也是個可行的途徑。

  至於災後心理反應的處置，期望產業（經濟）的重建、文化與社會的重建、生活重建、社會福利與社會問題處理等各項重建工作可以齊頭並進，而在本業上，臨床心理師、精神科醫師、醫療社工師、以及家庭醫師等人力的妥善運用，是件重要的工作。

    而在這項消極復健工作進行的同時，亦應開始籌劃老人與兒童的照顧系統，以作為未來「健康社區」長期目標的基礎。

（二）長期目標：積極性健康目標的追求

  積極性健康目標的追求是個無止境的理想，因此它必然需要其他各項復（重）建方案相互融合，此處僅以社區層次的建立健康社區為例，提出兩項參考性的執行策略：

1、重建地方衛生與醫療的功能（請參見謝博生院長「醫療衛生之災後重建」一文）

（1）恢復並強化地方衛生機構（衛生局、衛生所、公私立醫療院所）的功能。

（2）建構主動服務形式的醫療服務系統與醫療關係。

（3）建立老人安養系統

（4）建立特殊兒童安置系統

（5）結合衛生與教育系統，強化衛生教育與初級預防

2、建構健康社區（請參見謝博生院長「健康社區的建構」一文） 

（1）建構衛生社區環境（參見圖七）

    衛生社區環境的建構要以人體衛生、飲食衛生、居住衛生（包括目前災後的暫時居住衛生與未來的永久居住衛生）等思考起，考慮諸如固體廢棄物處理（包括目前大量的建築廢棄物、垃圾、及未來經常性的廚餘）、排泄物處理、廢水（污水）處理等各項問題，最後達成較完善的水污染處理，空氣污染處理、噪音污染處理、固體廢棄物污染處理等環境污染問題。為了較永久的建立並維持衛生社區環境，應同時考慮如環境保護法規、生態環境法規、衛生環境法規等各項法規，也應同時規劃各項衛生教育工作。

（2）建構良好的人文社區環境（如：有充分文化活動的策略並執行之、有充分休閒活動的策略並執行之、有充分成人永續學習的策略並執行之）。